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工程名稱（安裝位置）

規格型號

制造廠家

出廠編號

基礎

測試要求

測試結果

混凝土強度、鋼筋配置應符合本機技術要求

基礎水平測量，平面度應符合本機技術要求

基礎承載力應符合本機技術要求

基礎排水措施應符合要求

驗收結論

該設備基礎經檢查測試符合塔式起重機砼基礎施工驗收規范要求，達到本機出廠技術條件規定，可以進行塔式起重機的安裝。

負責人：

                                                年  月   日

使用單位簽章

負責人：                

年  月  日

安裝單位簽章

負責人：               

年   月  日